灌南县基本医疗保险待遇政策须知

灌南县城镇职工基本医疗保险待遇政策须知

一、职工医保筹资标准

1.职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方按规定及时足额缴纳，参保人员应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位从其工资收入中代扣代缴；用人单位按职工上年度工资总额的8%缴纳职工基本医疗保险费（含职工生育保险费），在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳职工基本医疗保险费。职工个人缴纳的职工医疗保险费由用人单位代扣代缴；2023年起取消灵活就业人员职工医保单建统筹，灵活就业人员按照 8%（在用人单位不含生育保险费率的医保缴费率与职工个人缴费率之和基础上，降低 1 个百分点）的缴费比例缴纳基本医疗保险费。

2.个人账户计入办法

（1）在职职工、灵活就业人员个人账户每月计入标准为本人参保缴费基数的 2%。

（2）2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度为我市根据本实施细则实施改革当年基本养老金平均水平的 2.5%。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

（3）困难、关闭、破产企业人员等特殊群体参加职工基本医疗保险的，个人账户计入标准继续按照原有规定执行。

3.个人账户使用范围

个人账户资金可用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金还可以用于参保人员参加职工大病保险（大额医疗费用补助）、长期护理保险等的个人缴费，同时个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

二、职工医保门诊待遇

1.普通门诊统筹

职工医保门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于 60%，适当向退休人员倾斜。

职工医保门诊统筹起付标准、最高支付限额及报销比例规定如下：

2.门诊慢性病

（1）职工医保门诊慢性病病种分为甲、乙两类。甲类病种包括：慢性活动性肝炎、肝硬化、肾病综合症、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类慢性病病种包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血压病、肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）、帕金森病、癫痫、系统硬化病、前列腺增生、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎。

（2）职工医保门诊慢性病起付标准在职人员为800元、70周岁以下退休人员为600元，70周岁（含）以上退休人员及建国前老工人为400元。一个统筹年度内，甲类、乙类职工医保门诊慢性病医疗费用最高支付限额分别为6000元、4000元。  

（3）同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。

（4）职工医保门诊慢性病具体基金支付比例为：

3.门诊特殊病待遇

（1）职工医保门诊特殊病包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、甲类传染病（含治疗方式）。

（2）职工医保门特暂不设起付标准，年度最高支付限额与普通住院共用，甲类传染病和严重精神障碍在定点专科门诊（含急诊、留观）发生的符合基本医疗保险报销范围的费用，报销比例为100%；腹膜透析的报销比例为95%，其他病种或治疗方式的报销比例为90%。

（3）一个年度内，轻度和中（重）度血友病年度医疗费用最高限额为2万和15万，其他病种或治疗方式暂不设最高支付限额。

4.门诊特药

特药按医保药品目录乙类药品进行管理，特药待遇不设起付线和最高支付限额。职工医保参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的费用，医保基金最低支付比例为80%。

三、职工医保住院待遇

1.职工医保市内住院治疗的起付标准为：一级医疗机构及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。

2.一个统筹年度内，职工医保参保人员多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于500元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于200元。

3.在市内不同级别定点医疗机构住院治疗的，统筹基金起付标准以上的医疗费用，支付比例见下表（%）：

4.定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇；急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇；留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策享受待遇。因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金按照市内就医有关医保政策的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

5.同一个统筹年度内，职工医保统筹基金（含门诊医疗待遇）医疗费用最高支付限额为11万元。最高支付限额以上政策范围内的医疗费用由职工大额医疗费用补助基金支付。

四、职工医保异地就医待遇

1.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医的，不需要转诊，其发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照市内就医的起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

2.参保人员需要到市外就医，应办理转诊手续。参保人员办理转诊备案手续后在市外就医联网结算的，执行与市内就医相同的待遇政策；在市外就医未联网结算的，相关医疗费用基本医疗保险支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点。未办理转诊手续的，市外住院医疗费用报销比例比市内相应医疗机构降低20个百分点。

3.市外转诊住院起付标准为1000元，多次住院治疗的起付标准依次递减100元，但最低不低于500元。

五、职工医保大额医疗费用补助待遇

1.职工大额医疗救助统称为职工大额医疗费用补助。

2.职工大额医疗费用补助基金筹集标准为每人每月16元，其中参保单位为在职职工每人每月缴纳6元，职工个人（含在职职工和退休人员）每人每月缴纳10元；以灵活就业人员身份参保人员由个人全额缴纳。

3.一个统筹年度内，职工大额医疗费用补助基金（含门诊医疗待遇）不设最高支付限额。

六、职工医保大病保险待遇

1.职工大病保险基金按每人每月8元的标准筹集，其中：从城镇职工个人账户每人每月提取4元（个体参保的在职人员，应在每年缴纳基本医疗保险费时一次性缴清），从城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余中每人每月提取4元。

2.职工大病保险基金支付范围为：职工医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用，经基本医保、职工大额医疗费用补助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险予以支付。合规医疗费用，是指参保人员因住院、门诊慢性病和门诊特殊病等就医发生的，符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。

3.职工大病保险起付标准为15000元。起付标准以上部分的政策范围内医疗费用，大病保险分段按比例累加补偿。具体基金支付标准为：起付线以上至5万元的部分，基金支付比例为60%；5万元以上至10万元的部分，基金支付比例为70%；10万元以上部分，基金支付比例为80%。

4.一个统筹年度内，职工大病保险基金不设最高支付限额。

七、生育待遇

1.生育医疗费

包括参加基本医疗保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合医疗保险规定的医疗费用。定点医院按照可报范围100%报销（县内：妇幼保健院、县第一人民医院、县人民医院；县外：连云港市二院、连云港市三院）；转外定额（自然分娩2000元，剖宫产4000元）。产前检查：女职工定额1000元。

2.计划生育手术

包括参加基本医疗保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用，实行限额报销。三级医院：妊娠2个月以下流产手术600元，2～3个月流产手术1000元，3～7个月引产手术2000元，7个月以上引产手术3000元。二级及以下医疗机构按上述标准80%执行。

3.生育津贴

 职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

4.一次性营养补助

  职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。目前我县执行标准为2185.78元。备注：未就业配偶生育医疗费按照上述标准50%执行。

八、其他特殊情形规定

各县区困难、关闭、破产企业人员参加职工医保的，仍执行原有政策规定，享受原医保待遇标准。

上述政策未尽事宜以医保处解释为准。如政策有调整，以新调整的政策解释为准。

灌南县社会医疗保险管理处

政策咨询电话：0518-83289913