临床常用的动态血压监测(ABPM)参数有平均血压、夜间血压下降率、血压变异系数、血压负荷、动态脉压、趋势图、最高血压值、最低血压值、动态心率等。
一、监测方法
设08:00-23:00为日间,23:00-08:00为夜间。白天为每分钟、夜间每30分钟测量一次血压,监测期间正常活动,每小时区间有效读数无缺漏,符合有效血压。读数标准:收缩压70-260mmHg,舒张压40-150mmHg,脉压20-150mmHg。
二、动态血压正常参考标准
动态血压的国内正常参考标准:24小时平均值<130/80mmHg,白天平均值<135/85mmHg,夜间平均值<120/70mmHg,正常情况下,夜间血压值比白天血压均值低10-20%。
三、分析参数及其临床意义
1,24h平均收缩压(24h-SBP)与舒张压(24h-DBP);白天平均收缩压(D-SBP)与舒张压(D-DBP);夜间平均收缩压(n-SBP)。
2,夜间血压下降率。夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况。夜间血压下降率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天血压均值×100%。一般应下降10%-15%,大于20%为异常,或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg也为异常。
3,血压负荷值。血压负荷值指收缩压与舒张压分别超过正常范围的次数的百分比。即24小时监测过程中收缩压>140mmHg,或舒张压>90mmHg的频数百分数。正常人血压负荷值5%-15%,指南规定血压负荷值>50%可作为高血压诊断的一项指标。研究发现,血压负荷值>40%时,有60%-90%的患者出现左心室肥厚或舒张功能的减退,因此,血压负荷值接近40%的患者应积极治疗,防止靶器官损害。
4,动态脉压。24h脉压是高血压事件的独立预测指标。通过ABPM的应用可以早期发现动态脉压的异常,从而有效降压,预防高血压的靶器官损害。
5,血压晨峰。清晨6:00-10:00时收缩压平均升高14mmHg,甚至可上升80mmHg,这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(MBPS)。2010年中国高血压防治指南(修订版)的标准是,起床后2小时内收缩压的平均值-夜间睡眠时收缩压的最低值(包括最低值在内1小时的平均值)≥35mmHg为清晨血压增高。血压晨峰常导致高血压患者发生心血管疾病的危险性显著增加包括心肌梗死、心肌缺血、心脏性猝死、脑卒中等。所以通过动态血压监测有依据的控制高血压患者的血压晨峰水平可降低心脑血管事件病死率。
6,趋势图。趋势图以小时为单位,划分为24个时间区。一般血压应呈明显昼夜波动性,曲线呈长柄勺状。正常血压在2:00-3:00时处于最低谷,称夜间谷。凌晨血压急剧上升,白天基本上处于相对较高水平,多数人有双峰(8:00-9:00/16:00-18:00)。18:00以后呈缓慢下降趋势。反之,那些夜间谷变浅,夜间血压均值较白天下降<10%,或无明显的夜间谷,甚至夜间血压高于白天者,应使血压尽可能恢复正常的昼夜节律,并适当选择具有逆转肥厚心肌、改善心肌供血或具有肾脏保护作用的药物,尽可能降低靶器官损害程度。
7,最高血压值、最低血压值。最高、最低血压值可以了解血压高峰和低谷的时间,结合患者的生活日志寻找其原因以指导治疗。
8,动态心率。24h动态心率可以反映患者心脏活动状况,有临床研究发现静息心率和高血压心血管事件的发生率明显相关,夜间心率较白天下降10%则更易发生高血压并发症。
9,谷/峰值。谷/峰值为服用降压药物后降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值是指药物在剂量末、下次剂量前的血压降低值;峰效应值指药物最大效应时的血压降低值。反映药物作用的维持时间和平稳程度,长效降压药物谷/峰值不应<50%。
四、动态血压监测血压变异性的特点
1,通常情况下,健康成人一天中血压的波动范围可达40-50mmHg。
2,昼夜血压波动受睡眠周期的影响。血压正常的健康成人夜间睡眠时血压通常下降10%左右,称为夜间谷,其谷底一般发生在凌晨0时至凌晨3时。而对于那些夜间工作、白天睡眠者来说,其昼夜血压正好相反。
3,白天血压波动的规律。多数人清晨起床前后血压最高,但若此时血压过高,则称之为“黎明现象”。以后呈逐渐缓慢下降的趋势,直至出现夜间谷。但也有部分正常人无此规律,白天血压波动曲线较平直。
4,无论是正常人还是高血压患者,血压与运动量呈正相关,即运动越剧烈,血压越高。其中,在等张运动中收缩压明显升高,在等长运动中收缩压和舒张压均升高;同样,血压亦随应激强度的增加而逐级递增。
5,由于血压变化呈昼高夜低的节律,故正常情况下,24小时血压波动趋势图呈“杓(dipper)”,即有一明显的夜间谷。
总之,应用动态血压监测进行血压变异性分析,可正确评价治疗过程中休息、活动、情绪变化、睡眠时血压的整体水平,根据服药后的谷效应和峰效应以及二者的关系(谷/峰)评价药物的降压效果,并提供合适的剂量范围。