心血管疾病是慢性病之首,是造成国民死亡的首要原因。我国心血管病死亡率为255/10万,估计每年约350万人死于心血管病。心血管疾病干预应将控制慢性病危险因素作为心脏康复/二级预防的重点,以疾病救治、健康促进和慢病管理作为主要手段,坚持预防为主、防治结合,构建心脏康复/二级预防的心血管慢病管理新路径。
     心脏康复/二级预防慢病管理新路径,从慢病干预的最佳时点着手,给予精准化的五个处方(运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方、循证用药)进行I期康复,并通过远程慢病管理平台,逐步实现社区家庭的II、III期康复。由三甲医院示范带动将心脏康复/二级预防贯穿于慢病患者全程治疗当中,提高慢性病管理的成效。创新节俭型以人为本的医疗模式,提高患者的生活质量,降低医疗费用,降低再住院率,降低死亡率,真正受益于国家和人民。心脏康复/二级预防在提高心血管慢性病管理的成效方面具有以下作用:


     1. 心脏康复推动心血管病慢病管理的规范化精准化
     心脏康复的五大处方在心血管病急性期治疗中已得到了广泛应用,同时也是慢病管理非常有效全面的适宜技术,可促进生活方式管理更加精准、规范,是整合医学的重要组成部分。心脏康复是以患者为中心,以团队服务为模式的全面和全程的疾病管理与关爱。可改变当前心脑血管慢病管理缺乏后续服务内容及适宜技术支持的现状,并可复制到其他病种慢病管理中。
     2. 心脏康复推动医疗模式向防治康转化
     心脏康复模式在各级公立医院临床路径的实施可以引导医疗模式的转化:以疾病为中心的模式转为生物-心理-社会医学模式。把一些可改善预后的关键措施,但是在传统医疗模式下有社会效益、健康效益,但是没有明显经济效益的慢病治疗方法,比如运动、营养、心理、戒烟、患者教育等,通过公立医院临床路径在患者医疗的最佳时机强化,延伸到社区家庭,实施持续全程的慢病管理,使防治康真正融入到患者的全程防治医疗中。
     3. 心脏康复突出以患者为主导的慢病管理模式
     过去慢病管理更多强调社会责任,患者责任意识不强,慢病管理模式被动,虽然国家持续投入,但成效不达预期,也给统筹基金带来潜在风险,因为没有一个国家的预算能够满足人们所有的医疗卫生需求,除非患者个人承担起自我管理的责任。
心脏康复的慢病管理平台通过医患互动,帮助患者主动参与到慢病自我管理中,让患者认识到疾病转归自己是有责任的,引导患者在享受国家医保的同时自身有责任和义务在医生的指导下进行心脏康复(药物、心理、运动、营养、戒烟和患者教育等),进行生活方式的持续改进和科学用药。 例如日本心脑血管病患者,家庭成员每月必须参与一次健康教育才能领取医保费用,提倡患者对自身健康的责任。心脏康复模式引导患者必须对管理自身的健康承担责任,调动患者慢病管理主动性,降低并发症及再住院率,降低心血管病死亡率。
     4. 心脏康复慢病管理路径加快建立节俭型医疗模式
     心脏康复是一个非常有成本效应的创新,可以弥补传统卫生行业预防和治疗的断层,能够帮助患者和社会减少后续的医疗成本。目前我国预防和治疗是断层的、脱节的,防治康很难在一个患者身上同时实现。这样的被动及滞后性使患者二级预防缺失,导致了回到原本健康状态的成本大大提高,再住院率增加,后续的医疗费用增加。因此心血管慢病管理实效的深入及可持续依赖于心脏康复路径的实施,以保证医疗支付体系的可持续性。
5.心脏康复的“互联网+”模式创新慢病管理平台
心脏康复的“互联网+”模式给创新慢病管理平台提供了智能工具,利用互联网技术建立一个没有“围墙”的心血管病慢病防治联盟,指导患者慢病管理,提高慢病管理效率。推动心脏康复成为可持续慢病防治模式,为心血管病的防治提供了重要机遇,这正是心血管病防治的未来。
世界卫生组织指出大量资源被用于治疗服务,从而忽视了可使全球疾病负担减少70%的预防康复和健康促进工作。简言之,卫生系统不公平,缺乏连贯性,效率不高,而且本来可以更有效。此外,如果不进行重大调整,当前勉强得以维持的卫生系统可能会被人口老龄化和慢性病大流行等日益增长的挑战所压垮。拥抱新技术,探索防治康一体的心血管病防治体系,实践心脏康复/二级预防慢病管理新路径正面临最好的机遇。
     心脏康复是一个多赢的体系,其核心即是心血管病患者及高危患者生活方式达标和药物治疗达标的综合的整体的心血管医疗模式。积极的创新模式可使患者降低死亡率,改善生活质量。可使卫生服务体系控制不合理医疗成本增长,增加医疗服务效益,提高医疗服务和社会满意度,合理使用和节约医疗资源。发展心脏康复事业,是推动医改革和可持续发展的杠杆支点,是实现医学目的和价值,推动医患和谐的关键点,更是推动生物-心理-社会医学模式转型的落脚点。全社会都应大力推动心脏康复,为积极应对慢病再添利器。
未来10年是我国应对慢病挑战、实现医疗服务的战略转型期,我们需要建立心血管应对慢病的“新常态”,不断探索实践适合我国国情的心脏康复/二级预防模式,为实现“健康中国2020”迈出坚实的一步。